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Akkreditierungssurvey

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Ein Akkreditierungssurvey (engl.: Survey = ‚Feststellung‘, ‚Begutachtung‘), dient zur Überprüfung einer zu beurteilenden Gesundheitseinrichtung bezüglich der Einhaltung der Joint Commission International-Standards. Er ist Teil des JCI-Akkreditierungsverfahrens und entspricht im Grunde einer Fremdbewertung, wobei durch eine rechtsmäßige Institution von Gutachtern objektiv beurteilt wird, inwiefern die zu kontrollierende Einrichtung, diese Standards eines bestimmten Leistungsniveaus erfüllt.[1]

JCI-Akkreditierungsverfahren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Als Tochterorganisation der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations orientiert sich die JCI in ihrem Beurteilungsverfahren grundlegend an den amerikanischen Standards ihrer Mutterorganisation, wobei der Schwerpunktauf der Behandlung und dem Schutz der Patienten liegt. Ihr Akkreditierungsprogramm zählt weltweit zu den anerkanntesten und fortgeschrittensten Verfahren der externen Qualitätsevaluation von Gesundheitseinrichtungen und trägt wesentlich zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Effizienz dieser bei. [1][2][3][4][5] Das Verfahren kann international heran gezogen werden und bietet die Option eines Akkreditierungsnachweises. Der hohe Anwendungsbezug, wobei man eine unmittelbare Umsetzung der medizinisch-pflegerischen Fachstandards, sowie der Qualitätsaspekte der Unternehmensführung und Qualitätsverbesserung, vor Ort vorsieht, ist eines der Dinge, die für das Verfahren sprechen. Diese Fachstandards, von denen die Rede ist, werden durch Expertengruppen und Fachgremien entwickelt und im Falle einer „guten“ Versorgungsqualität als gültig anerkannt.

Vor der Durchführung eines Akkreditierungssurvey wird vorausgesetzt, dass sich die Häuser eingehend mit den Standards beschäftigt und ihre Einrichtung vorab der Antragsstellung mit kritischem Auge betrachtet haben. Bei der Antragsstellung dann, müssen wichtige Informationen, welche die Einrichtung betreffen, ebenso wie spezielle Nachweise, sogenannte Accreditation Participation Requirements (APR) vorgelegt werden, womit die „Akkreditierungsbereitschaft“ der Einrichtung signalisiert wird. [1] Daran teilzunehmen ist für die gesundheitlichen Einrichtungen deshalb sinnvoll, weil es diesen so möglich ist die Konformität ihres Systems mit nationalen und internationalen Standards nachweisen zu können.[6]

JCI-Surveyor[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das Befolgen der JCI-Standards wird durch die JCI-Surveyor (Evaluatoren), beziehungsweise durch ein Team von Surveyor überprüft und bewertet. Dieses Surveyteam wird aus erforderlichen Teilgebieten (z. B. Ärzte, Pflege, Verwaltung) stammenden, praxisorientierten und hoch qualifizierte Spezialisten gebildet.[1][2]

Die verschiedenen Surveyarten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei denen, für die Evaluatoren, durchzuführenden Surveys unterscheidet man zwischen „vollständigen Surveys“ und „Schwerpunktsurveys“. Während der vollständige Survey alle Standards betrachtet, nimmt der Schwerpunktsurvey nur bestimmte Informationen zu individuellen Themenbereichen, Standards oder messbaren Elementen in Augenschein. Letzterer ist nämlich bezüglich des Umfang, des Inhalts und der Länge begrenzt.

Beide Surveys lassen sich nochmal in spezifische Untergruppen unterteilen.

Vollständige Surveys[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der erste vollständige Survey, der innerhalb einer Einrichtung durchgeführt wird, nennt sich Erstsurvey. Hierbei muss bei einer ersten Inspektion ein vier monatiges Einhalten der Standards nachgewiesen sein. Daraufhin folgt der Dreijahressurvey, wobei Überprüfungen der Einrichtung in einem Zyklus von drei Jahren erfolgen.

Im Falle einer Re-Akkreditierung muss die Einrichtung zwölf Monate lang ihren Erfolg nachweisen, sprich die vorgesehenen Richtlinien erfüllen. Führt die Art der Befolgung der Richtlinien einer Institution nicht direkt zu einer positiven Akkreditierungsentscheidung, besteht die Möglichkeit des Einsatzes eines Nachfolgesurvey. Dieser kann 120 Tage nach einem Erst- oder Dreijahressurvey angesetzt werden und überprüft, ob die vorerst nicht oder nur teilweise befolgten Direktive nun eingehalten werden.

Einem besonderen Verfahren entspricht der Validierungssurvey. Dieser dient, als Element des JCI-eigenen Kontrollprozesses zur internen Qualitätsverbesserung der JCI und wird in freiwilligen Einrichtungen durchgeführt. Folglich beansprucht dieser Survey keine Kosten für die jeweiligen Einrichtungen und ändert auch nichts am bisherigen Akkreditierungsstatus dieser.

Schwerpunktsurveys[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei den Schwerpunktsurveys wird zwischen einem Schwerpunktsurvey aus wichtigem Grund und einem Erweiterungssurvey unterschieden.

Die Durchführung eines Schwerpunktsurvey aus wichtigem Grund erfolgt in mehreren Fällen, die zu einer denkbaren Verweigerung der Akkreditierung für ein Krankenhaus geführt haben. Dazu zählen eine nach Möglichkeit ernsthafte Missachtung der JCI-Richtlinien, eine Gefährdung der Patientenversorgung oder -sicherheit, behördliche Konflikte oder Sanktionen oder ganz allgemein ernst zu nehmende Probleme innerhalb einer akkreditierten Einrichtung oder einem zertifizierten Programms.

Wenn bei einer Einrichtung Änderungen anstehen und diese die JCI vor bzw. im Zeitraum von 15 Tagen nach dem Auftreten dieser Veränderungen in Kenntnis setzt, dann greift die JCI in der Regel zum Erweiterungssurvey. Bei derartigen Änderungen kann es sich beispielsweise um einen Wechsel des Besitzers der Einrichtung, die Ergänzung oder Verminderung des Leistungsangebotes oder eine beträchtliche Umnutzung von Gebäudeteilen handeln.[1]

Aktivitäten rund um einen JCI-Survey[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Hinsichtlich eines JCI-Surveys werden durch Mitarbeiter vorgelegte Dokumente, welche die Erfüllung der Qualitätsaspekte aufzeigen, überprüft. Außerdem werden Patienten- und Mitarbeitergespräche über die Ausführung der Standards oder Beispiele dafür getätigt, über diese herausgefunden werden kann, inwiefern die Einhaltung der Standards gewährleistet ist. Natürlich erfolgen auch Beobachtungen durch das Surveyteam direkt vor Ort. Auch werden Richtlinien, klinische Vorgaben für die Praxis, offene und geschlossene Patientenakten, Personalakten, Berichte über das Befolgen von staatlichen Regelungen, Befunde einer Selbstbeurteilung und andere, dem Surveyteam vorzulegende, Dokumente der Einrichtung begutachtet. Ebenfalls geprüft werden Verbesserungsdaten zur Qualität und Patientensicherheit, Leistungsmesswerten und Resultaten. Ferner finden auch Schulungen über den Einhaltungsgrad der Standards und weitere Leistungsverbesserungen statt.

Zusätzlich wird unter der Verwendung der Tracermethode, einer sogenannten "Ablaufverfolgung", den Behandlungsprozessen von Patienten nachgegangen. Diese, gegen bestimmte Gesundheitsprobleme oder Diagnosen (sogenannte Tracer- oder Qualitätsmerkmale) eingesetzten, Behandlungsprozesse erlauben nämlich eine Beurteilung der Schwächen und Stärken. Nach der Tracermethode wird von den Ergebnissen dieser schließlich nach dem pars pro toto-Ansatz auf andere erbrachte Leistungen geschlossen. Die Tracer-Merkmale, deren Handhabung überprüft wird, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Sie dürfen nicht schwer diagnostizierbar und definierbar sein, müssen ausreichend bekannt sein und in regelmäßigen Abständen eintreffen.

Die zur Begutachtung entscheidenden Elemente des Survey sind die Einsicht in die Dokumentation, Dialoge mit den Führungspersonen, die Besichtigung der Behandlungseinheiten, funktionsbezogene Diskurse, Tätigkeiten innerhalb des Beurteilungsverlaufes, die Gebäudebegehung mit technischen Schwerpunkten und letztlich das Resümee der einzelnen Punkte und die Aufführung der resultierende Ergebnisse. [1] [2][7]

Bewertungssystematik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Für die Beurteilung in punkto Einhaltung bzw. Erfüllung der JCI-Standards befolgt der Akkreditierungssurvey eine bestimmte Bewertungssystematik. Hierbei wird jedes messbare Element eines Qualitätsaspekts, als ME bezeichnet, entsprechend der Einhaltung der Anforderungen als „voll erfüllt“, „teilweise erfüllt“, „nicht erfüllt“ und „nicht zutreffend“ bewertet. Ein ME gilt als „voll erfüllt“, wenn die Anforderungen immer eingehalten wurden. Mit „teilweise erfüllt“ wird bewertet, sofern die Antwort auf die einzelnen Anforderungen des ME „normalerweise“ oder „manchmal“ lautet. Falls die Antwort „kaum“ oder „nie“ heißt, wird eine Bewertung mit „nicht erfüllt“ erteilt. „Nicht zutreffend“ ist ein ME, wenn infolge der Dienstleistungen des Krankenhauses, der Patientengruppen und so weiter, kein Zutreffen der Voraussetzungen der Fall ist (z. B. keine Forschung).

Um eine Normierung der Bewertung zu erreichen, gibt es bezüglich der Einhaltungsrate und Erfolgsbilanz in der Rückschauperiode spezifische Bewertungsvorgaben. Hierbei wird die Einhaltung der Voraussetzungen in der ganzen Einrichtung als Einhaltungsrate, einem Prozentsatz, erfasst. Die Einhaltung, sowie die Leitlinien für die Bewertung, werden positiv ausgedrückt. Die Leitlinien geben hierbei den, die Befolgung der Richtlinien ausdrückenden, Prozentsatz an, welcher erforderlich ist, um eine bestimmte Bewertung zu erreichen. Als „voll erfüllt“ gilt eine Anforderung dann, wenn die Einhaltungsrate 90 % oder mehr umfasst, als „teilweise erfüllt“ bei 50 bis 89 % und als „nicht erfüllt“ ab 49 %.[1][8]

Zwei weitere Kriterien für die Einstufung der Einhaltung der Standards stellen die Auswirkung und Kritikalität der Nichteinhaltung dar. Während sich die Auswirkung eines bestimmten Einhaltungsprozentsatzes auf die Folgen der Ergebnisse bezieht, wird bei der Kritikalität die Bedeutung des Ergebnisses berücksichtigt. So werden bei der Auswirkung häufige Fehler, von einer einzigen Person ausgehend, anders gewertet als die gleiche Anzahl von Fehlern, welche durch verschiedene Personen hervorgerufen werden, aufgrund der Annahme eines höheren Gefährdungspotentials. Auch das Kriterium der Kritikalität macht Sinn, wenn man beispielsweise einen blockierten Notausgang in einem unbenutzten Lagerbereich mit einem blockierten Notausgang in einem Bereich der Patientenversorgung vergleicht. So wird der blockierte Notausgang in Patientengegenwart als schwererer Fehler gewichtet.

Zum Ende des Begutachtungsprozesses hin fertigt das Surveyteam einen Surveybericht an, der über die Einhaltung der Standards berichtet. Im Falle der Erforderlichkeit eines Nachfolgesurveys, wird die Einrichtung rechtzeitig informiert. Erst nachdem alle notwendigen Informationen über die Befolgung der Standards vorliegen, wird das Ergebnis des Verfahrens, der Akkreditierungsstatus, beschlossen. Die endgültige Akkreditierungsentscheidung liegt in der Hand der Akkreditierungskommission der JCI, welche ihre Entscheidung auf Grundlage der Informationen aus sämtlichen Surveys (Erst- und Dreijahressurvey, sowie die Nachfolgesurveys, falls erforderlich) fällt. Für die Akkreditierung müssen alle Kriterien erfüllt sein. Ansonsten wird der Einrichtung die Akkreditierung verweigert und sie trägt den Akkreditierungsstatus „Akkreditierung aufgehoben“, wohingegen eine positive Erfüllung der Kriterien zum Akkreditierungsstatus „akkreditiert“ führt. Als Nachweis für eine gelungene Akkreditierung wird ein Akkreditierungszertifikat ausgestellt, welches grundsätzlich drei Jahre lang gültig ist, falls es nicht schon frühzeitig durch die JCI aberkannt wird.[1]

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Peter Hensen: Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Grundlagen für Studium und Praxis. 1. Auflage. Springer Gabler, Wiesbaden 2016, ISBN 978-3-658-07745-7, S. 333–356.
  2. 2,0 2,1 2,2 Birgit Ertl-Wagner, Sabine Steinbrucker, Bernd C. Wagner: Qualitätsmanagement und Zertifizierung. Praktische Umsetzung in Krankenhäusern, Reha-Kliniken, stationären Pflegeeinrichtungen. 3. Auflage. Springer, Berlin, Heidelberg 2013, ISBN 978-3-642-25316-4, S. 36–37.
  3. Beate Kogler: Qualitätsmanagement in der Pflege. Wahrung der Intim- und Privatsphäre. Villach 2011, S.9, http://www.gailtal-klinik.at/fileadmin/user_upload/kabegmanagement/Bildungszentrum/Abschlussarbeiten/Weiterbildungslehrgang_Fuehrungsaufgaben/wblg_2010_2011_kogler.pdf.
  4. Karl W. Lauterbach, Markus Lüngen, Matthias Schrappe: Gesundheitsökonomie, Management und Evidence-based Medicine. Handbuch für Praxis, Politik und Studium. 3. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-7945-2576-8, S. 289.
  5. Karin Wagner, Wilhelm Schmeisser: Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen und präventive Vorsorge in Unternehmen. Rainer Hampp Verlag, Mering 2009, ISBN 978-386-61829-7-4, S. 12.
  6. Herfried Kohl: Qualitäts- und Umweltmanagement in medizinischen Einrichtungen. Implementierung, Bewertung, Zertifizierung. Springer, Berlin, Heidelberg 1997, ISBN 978-3-540-61967-3, S. 101.
  7. Q-M-A.de, Das Informations- und Fortbildungsprogramm für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung. Website des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. Zuletzt verändert am 06.11.2010. Abgerufen am 15.07.2018.
  8. Julia Alexandra Lex: Zertifizierung von Krankenhäusern als Wegweiser des Qualitätsmanagements. Die Entwicklung eines Qualitätsmanagement Systems unter Einhaltung der Standards der Joint Commission International am Beispiel des LKH Villach. Graz, 2016, S. 33–34, http://www.gailtal-klinik.at/fileadmin/user_upload/kabegmanagement/Bildungszentrum/Abschlussarbeiten/Weiterbildungslehrgang_Fuehrungsaufgaben/wblg_2010_2011_kogler.pdf .


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