Multimodale Therapie bei Kindern und Jugendlichen
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"Multimodale Therapie" bei Kindern und Jugendlichen (multi = viele; modus = Art und Weise) bezeichnet die Verzahnung verschiedener therapeutischer Ansätze (Psychotherapie, Pharmakotherapie, Psychoedukation, Elterntraining u.a.) zur Behandlung im Kinder- und Jugendbereich - vorwiegend von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS).[1]. Ein im deutschen Sprachraum verbreitetes Konzept wurde von Manfred Döpfner und Hans-Christoph Steinhausen vor allem entwickelt und in verschiedenen interprofessionellen Zentren angewendet.
Begriffsabgrenzung[Bearbeiten]
Die Multimodale Kinder- und Jugendtherapie beinhaltet die Verknüpfung verschiedener Modalitäten in einer Behandlung. Die Durchführung obliegt einem interprofessionellen Team aus Kinder- und Jugendlichentherapeuten. Üblicherweise wird die multimodale Therapie bei Kindern und Jugendlichen unter fachärztlicher Leitung durchgeführt.
Spezifische multimodale psychotherapeutische Behandlungsprogramme und -manuale für Kinder- und Jugendliche beinhalten oft Gruppenmodule. Bisher zielen multimodale kinder- und jugendtherapeutische Programme vor allem auf expansive Störungsbilder, wie Hyperkinetische Störungen, Aufmerksamkeitsstörungen, ADHS,[2] aggressives Verhalten, sowie auf Adipositas[3] und Schmerzstörungen[4]. Multimodale Kinder- und Jugendtherapie wird mittlerweile in Deutschland auch bei den meisten anderen kinderpsychiatrischen Störungsbildern angewandt.
Multimodale Kindertherapie / Multimodale Jugendtherapie ist eine interprofessionelle psychotherapeutische Behandlungsform welche sich von der Richtlinien-Psychotherapie in der Einzeltherapie vor allem dadurch unterscheidet, dass keine Antragspflicht im Gutachterverfahren besteht und die Behandlung im Team erfolgt und nicht ausschließlich auf der therapeutischen Einzelbeziehung zwischen Psychotherapeut und Patient beruht. Zentren für Multimodale Kindertherapie / Multimodale Jugendtherapie werden, wegen der sozialrechtlichen Grundlage der bundesweiten Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV) oft auch sozialpsychiatrische Praxen genannt. In einer solchen Praxis können auch Richtlinien-Psychotherapie-Anträäge gestellt werden. Die Leitung durch entsprechend qualifizierte Fachärzte mit einer Zulassung für Psychotherapie ermöglicht dies.
In Deutschland bestehen aktuell über 500 fachärztliche Zentren, die nach SPV arbeiten, dazu kommen etwa 100 Kinder- und jugendpsychiatrische Kliniken mit Institutsambulanzen und etwa 500 Kinderärztliche Praxen mit sozialpädiatrischem Schwerpunkt und sozialpsychiatrischem Versorgungsauftrag (oder Sozialpädiatrische Zentren genannt). Jedes dieser Zentren, in denen multimodale Therapie bei Kindern und Jugendlichen angeboten wird, bietet durchschnittlich etwa 500 Behandlungsplätze, wodurch davon ausgegangen werden kann, dass aktuell in Deutschland weit über einhunderttausend (Schätzung nach Dirscherl, Facharzt für KJPP)[5] Kinder und Jugendliche mit multimodaler Kindertherapie behandelt werden.
Andere Formen der Multimodalen Therapie sind die Multimodale Schmerztherapie, die Multimodale Internistische Therapie (z. B. Multimodale Diabetes-Therapie oder Multimodale Therapie von Karzinomen) und die Multimodale Verhaltenstherapie (nach Arnold A. Lazarus) oder Multimodale Psychotherapie, welche nicht spezifisch auf Kinder und Jugendliche ausgerichtet ist.
Klinische Anwendung – Module[Bearbeiten]
Die Multimodale Kindertherapie und die Multimodale Jugendtherapie umfassen normalerweise sieben Module, welche im folgenden Abschnitt mit den dazugehörigen Methoden und Techniken aufgeführt werden:
Das Modul 1 beinhaltet die Ärztliche Diagnostik und Therapie.
Dabei wird nach der ausführlichen Anamneseerhebung eine differentialdiagnostische Einordnung vorgenommen. Zudem erfolgt eine körperliche Befunderhebung. Die Verordnung von Medikamenten und/oder die Verordnung von Funktionstherapien, also Ergotherapie oder Logopädie, muss durch einen dazu qualifizierten Arzt vorgenommen werden. Ärztliche Aufgabe ist es, psychiatrische Kriseninterventionen vorzunehmen, wenn es etwa um die Abschätzung von Suizidalität geht. Bei den ärztlichen Terminen zur Planung der weiteren Schritte in der multimodalen Therapie entsteht oft eine familientherapeutische Behandlung, die gezielt für Interventionen genutzt werden kann.
Der Arzt hat in einem interdisziplinären kinder- und jugendpsychologischen Zentrum gemäß Sozialpsychiatrie-Vereinbarung die Aufgabe längerfristige Entwicklungsbegleitung bei schweren Störungsbildern mit Beeinträchtigung der sozialen Funktion, anzubieten und durch Elternberatung und Psychoedukation sowie gezielte psychotherapeutische Interventionen und durch die Leitung des therapeutischen Teams, welches Leistungen in seinem Auftrag und unter seiner unmittelbaren Führung erbringt, eine Linderung der Beschwerden des Patienten herbeizuführen.
Das Modul 2 umfasst die Testdiagnostik welche überwiegend von nichtärztlichen therapeutischen Mitarbeitern durchgeführt wird.
Dabei steht die Prüfung auf Teilleistungsstörungen neben der Ermittlung der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Suche nach Hinweisen auf familiendynamische Belastungen sowie der Erkundung sozio-emotionaler Wechselwirkungen durch projektive Tests im Mittelpunkt. Es werden Selbstauskunfts-Fragebögen verwendet, um eine emotionale Testung bezüglich Ängstlichkeit und Stimmung durchführen zu können. Weiter standardisierte Elemente stellen Fremdbeurteilungen und die Verhaltensbeobachtung, sowie die Interaktionsanalysen Interpretation kreativer Ausdrucksarbeit dar.
Das Modul 3 umfasst die Einzeltherapie durch einen therapeutischen Mitarbeiter, wobei über mehrere Jahre hinweg in mehrwöchentlichen Abständen ein therapeutischer Vertrauensaufbau, beginnend bereits in der Diagnostk-Phase, mit dem Ziel einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, erfolgen kann.
Im einzeltherapeutischen Kontakt ist Platz für die Konfrontation mit schwierigen Themen unter Nutzung geeigneter Zugangswege wie Künstlerisch Therapeutische Techniken. Verhaltenstherapeutische Techniken, Narrative Therapie / Gespräche, Entspannungsverfahren, Kunsttherapeutische Techniken, Musiktherapie, Rollenspiel und Theatertherapeutische Techniken. Ebenso spielen Tanz- und Bewegungstherapeutische Techniken, Beratung, Entwicklungsbegleitung des Patienten und seiner Angehörigen, Aufmerksamkeitstrainings und Soziales Lernen eine große Rolle.
Das 4. Modul der Multimodalen Kinder- und Jugendtherapie besteht aus der sehr wichtigen Gruppentherapie.
Dabei werden meist kleine Gruppen mit ca. 6 Patienten unter cotherapeutischer Leitung (mindestens zwei Therapeuten) mit einem durchdachten Gruppenkonzept für ca. 10 Sitzungen in einer homogenen Gruppe mit gleichbleibender Besetzung gewählt. Die umschriebene Zielgruppe sollte mit ähnlichen Problemen zu tun haben und ein geringer Altersunterschied der Gruppenmitglieder ist essentiell.
In den Gruppen werden bei multimodaler Kindertherapie, kunsttherapeutische Methoden, theatertherapeutische Methoden, musiktherapeutische Methoden, Entspannungsverfahren, körpertherapeutische Methoden und soziotherapeutische Methoden unter Nutzung von und Anregung durch wissenschaftliche Manuale angewandt. Durch die Verknüpfung von Gruppenmodulen mit einer beständigen einzeltherapeutischen Anbindung und mit familientherapeutischen ärztlichen Interventionen kann die Multimodale Kindertherapie gleichzeitig verschiedene Ansatzpunkte nutzen.
Das Modul 5 stellt die interdisziplinäre Falldiskussion dar. Sie ist das Kernmerkmal der Multimodalen Kindertherapie / Multimodalen Jugendtherapie, welche im angelsächsischen Sprachraum deshalb oft als Multiprofessional Child Therapy beschrieben wird.
Die Falldiskussion im interdisziplinären Team stellt eine befruchtende Zusammenkunft verschiedener Berufsgruppen dar, wobei fortlaufend eine eingehende Auseinandersetzung mit der Problematik des Patienten stattfindet. Dadurch kann eine Qualitätssicherung mit hoher Diagnosesicherheit durch kritische Abwägung im Diskurs erreicht werden. Die Organisation der Vernetzung der verschiedenen therapeutischen Module, effiziente Therapieplanung und Überprüfung der bisherigen Maßnahmen erfolgen in diesem Modul.
Das Modul 6 stellen Funktionstherapien dar, welche häufig bereits begleitend zum therapeutischen Beziehungsaufbau in der Diagnostik-Phase der Multimodalen Kinder- und Jugendtherapie ärztlich verordnet werden.
Funktionstherapien sind wöchentliche, intensive Übungen, welche vor allem bei Teilleistungsschwächen, motorischen Entwicklungsstörungen, Sprachentwicklungsstörungen, Lese-Rechtschreib-Schwäche und Rechenschwäche von extramuralen Therapeuten erbracht werden. Durch die Vernetzung mit dem intramuralen Angebot in der Kindertherapiepraxis kann im Rahmen der Multimodalen Kindertherapie ein sehr intensives therapeutisches Angebot mit, bei einigen Patienten, mehreren Therapiesitzungen wöchentlich angeboten werden. Funktionstherapien sind Ergotherapie, Logopädie und Lerntherapie, wobei letzteres bisher nicht nach SGB 5 erstattungsfähig ist und daher nicht ärztlich über eine Krankenkasse verordnet werden kann, als anderer Kostenträger kommen hier vor allem die Jugendämter in Frage.
Das Modul 7 umfasst spezifische Elterntrainingsgruppen zur Verbesserung der Erziehungskompetenz Eltern von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen. Dabei sollte eine Zusammenfassung der Teilnehmer nach Diagnosen und Symptomatik der Kinder erfolgen. Spezifische Angebote für Trennungsängste, Geschwisterrivalität, Schulprobleme, Oppositionalität, Depressivität, soziale Ängstlichkeit, Autismus, Aufmerksamkeitsstörungen, posttraumatische Störungen, Einnässen u. a. sind sehr sinnvoll, damit die Eltern die Möglichkeit bekommen, einen besseren Umgang mit den störungsspezifischen Schwierigkeiten in der Erziehung ihrer Kinder zu finden.
Eltern-Trainingsprogramme über ca. zehn Sitzungen in einer festen Gruppe in Anlehnung an bestehende Manuale unter cotherapeutischer Leitung mit qualifizierten und erfahrenen Therapeuten dienen dem Erlernen und Trainieren eines besseren Umgangs mit krankheitsassoziiertem Problemverhalten und sollen neben Erfahrungsaustausch die Entwicklung eines verbesserten Verständnisses für das Kind durch Rollenspiel und Rollentausch, sowie die Analyse dysfunktionaler familiendynamischer Strukturen vor allem die Förderung der selbstkritischen Wahrnehmung des eigenen Anteils an der Problematik und die Vermittlung eines vernünftigen Krankheitsmodells mit Wegen zur Gesundung aufzeigen.
Spezifische Elternarbeit ohne Patientenkontakt kann bisher im Rahmen der Sozialpsychiatrie-Pauschale aus vertragsrechtlichen Gründen nicht durch therapeutische Mitarbeiter ausgeführt werden, weil der persönlich ärztliche Elternkontakt Voraussetzung zur Abrechnung nach SPV ist. Wegen der Knappheit der fachärztlichen kinder- und jugendpsychiatrischen Qualifikation wird dieses Modul an vielen Zentren für multimodale Kindertherapie nicht angeboten oder erfordert Eigenbeteiligung.
Konzept der Multimodalen Kindertherapie / Multimodalen Jugendtherapie[Bearbeiten]
Die Verknüpfung und gemeinsame Anwendung der besten möglichen Therapiemethoden ist die Grundidee der Multimodalen Kindertherapie / Multimodalen Jugendtherapie.
Verschiedene Therapien, verschiedene Behandlungsmethoden und das Know-how verschiedener Berufsgruppen können gebündelt werden:
Im einzeltherapeutischen Behandlung arbeiten das Kind oder der Jugendliche mit einem erwachsenen Therapeuten. Arbeitsthemen können die Anwendung psychotherapeutischer Techniken, Tests, Gespräche, Übungen, Rollenspiele oder künstlerische Ausdrucksarbeit sein.
In der Gruppenpsychotherapie werden therapeutische Techniken in einer Gruppe von mehreren Kindern oder Jugendlichen angewandt. Die Resonanz der Gleichaltrigen verstärkt dabei die therapeutischen Prozesse.
In der Familientherapeutischen Behandlung ist die Interaktion zwischen den Familienmitgliedern im Blick. Psychoedukation hat zum Ziel, den Umgang mit Problemverhalten zu verbessern.
Das Behandlungsteam eines modernen Kinder- und Jugendtherapeutischen Zentrums setzt sich meistens zusammen aus Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinderpsychotherapeuten, Sozialarbeitern, Psychologen, Kunsttherapeuten und gegebenenfalls weiteren Fachtherapeuten wie Musiktherapeuten, Tanztherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Lerntherapeuten.
Die ärztliche Leitung eines solchen Zentrums ermöglicht, dass die Patienten bestmöglich differenzialdiagnostisch abgeklärt werden können und dass bei Bedarf, gleichzeitig zur Anwendung psychotherapeutischer Techniken, der Einsatz von Medikamenten geprüft werden kann. Viele Studien belegen, dass indikationsgerechte psychopharmakologische Interventionen bei ernsthaften psychischen Störungsbildern die Wirkung psychotherapeutischer Interventionen deutlich verstärken können.
Wirksamkeitsfaktoren[Bearbeiten]
Multimodale Kindertherapie und Multimodale Jugendtherapie beginnt schon in der Diagnostik-Phase, denn um zu erfahren, wie bei einer umschriebenen Problematik am besten geholfen werden kann, ist eine gründliche Diagnostik eine unabdingbare Voraussetzung. Der therapeutische Beziehungsaufbau und weitere therapeutische Methoden können bereits in der Diagnostik-Phase beginnen.
Wenn die Zusammenhänge der Problematik ausreichend aufgeklärt sind, ist es vor allem wichtig Belastungsfaktoren durch fachkundige Beratung und therapeutische Begleitung zu reduzieren und gleichzeitig die Kinder und Jugendlichen gezielt zu stärken.
Therapeutische Gruppen stellen ein entscheidendes Modul dar, um die Kinder und Jugendlichen in ihrer Lebenswelt affektiv zu erreichen. Durch die Resonanz der Gleichaltrigen kann eine stärkere Einwirkung auf Verhalten und Erleben der jungen Menschen erreicht werden, als im ausschließlichen Einzelkontakt mit einer erwachsenen Fachkraft. Deshalb sollten diese Module optimalerweise verknüpft werden.
Im therapeutischen Prozess erfolgen wiederholt multiprofessionelle Fallkonferenzen und die Planung der notwendigen therapeutischen Module, welche sich am aktuellen wissenschaftlichen Stand orientiert, wird laufend den Erfordernissen angepasst. In die therapeutische Arbeit fließen sowohl Techniken und Erkenntnisse aus der psychologischen und psychiatrischen Wissenschaft ein.
Im Rahmen der Netzwerk-Einbindung kann vielen Patienten durch die Zusammenarbeit mit Logopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Lerntherapeuten, Psychotherapeuten und ärztlichen Kollegen anderer Fachrichtungen geholfen werden.
Transparenz ist ein wichtiger Leitgedanke der therapeutischen Arbeit. Patienten sollen so gut wie möglich über ihre Problematik informiert sein, um selbst Verantwortung für das Erreichen des gemeinsam erarbeiteten Zieles übernehmen zu können.
Multimodale Kindertherapie / Multimodale Jugendtherapie wirkt durch Verknüpfung der Möglichkeiten verschiedener Fachrichtungen mit unterschiedlichen Herangehensweisen. Durch die Abstimmung im Team ist ein hohes Maß an Qualitätskontrolle gewährleistet.
Geschichte der Multimodalen Kinder- und Jugendtherapie in Deutschland[Bearbeiten]
Die gesetzliche Grundlage der Multimodalen Kinder- und Jugendtherapie, also der multiprofessionellen Arbeit in einem kinder- und jugendpsychiatrischen Kinderpsychologen-Team unter fachärztlicher Leitung stellt die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung dar.
Die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung gilt, als deutschlandweite Regelung, nur für Kinder und Jugendliche bis zum 21. Geburtstag. Im Erwachsenen-Bereich gibt es gegenwärtig keine vergleichbare Grundlage. Die Aktivitäten der Psychiatrie-Enquête-Kommission führten 1984 zur Empfehlung sozialpsychiatrische Versorgungsverträge zu vereinbaren. 1989 wurde der gesetzliche Auftrag diese Strukturen zu schaffen an die Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen gegeben und 2009 trat die bundesweite Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV) in Kraft und soll wesentlich dazu beitragen, dass Versorgungsmängel im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich behoben werden und dass, durch intensivere und spezifischere ambulante nervenärztliche Behandlungsmöglichkeiten, invasivere stationäre Behandlungen seltener notwendig werden.
Literatur[Bearbeiten]
- Manfred Döpfner, E. Sobanski: Multimodale Therapie. In: H.-C. Steinhausen, A. Rothenberger & Manfred Döpfner (Hrsg.): Handbuch ADHS. Grundlagen, Klinik, Therapie und Verlauf der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Kohlhammer Stuttgart 2010, ISBN 3-17-019290-6,
- Döpfner, M.; Sobansiki, E.: Multimodale Therapie in: Handbuch ADHS: Grundlagen, Klinik, Therapie und Verlauf. H.-C. Steinhausen, A. Rothenberger, M. Döpfner. Kohlhammer Stuttgart 2010
- Katja Ballaschk: Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen Georg Thieme Verlag, 2008, Therapieansätze und Prognose S. 212
- Döpfner, M., Lehmkuhl, G.: Die multimodale Therapie von Kindern mit hyperkinetischen Störungen, Teil I und II. Kinderarzt 29; 171-181 und 331-335.
Weblinks[Bearbeiten]
- aerzteblatt.de: Zertifizierte Medizinische Fortbildung: Differenzierte Diagnostik und multimodale Therapie hyperkinetischer Störungen
- akip.uk-koeln.de: Forschungsgruppe EMAK
- schmerzzentrum.uk-erlangen.de: Multimodale Therapie bei Kindern und Jugendlichen: Psychologisches Kopfschmerztraining (PDF; 675 kB)
- bag-tl.de: „Multimodaler Behandlungsansatz“
- hf.uni-koeln.de: Therapie bei ADHS
Einzelnachweise[Bearbeiten]
- ↑ Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Psychotherapie in: DORSCH Lexikon der Psychologie
- ↑ ADHS-Übersicht-Becker-Uni Marburg-Multimodale Therapie
- ↑ Multimodale Therapie bei übergewichtigen Kindern - Leahrke - http://www.karger.com/Article/Abstract/69210
- ↑ Multimodale Kopfschmerzgruppe bei Kindern und Jugendlichen - http://www.schmerzzentrum.uk-erlangen.de/
- ↑ Fachärztliches Zentrum für Multimodale Kindertherapie - http://www.kinderpsychiatrie-berlin.org/
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